基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；（扶贫部门认定）

城乡低保家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；低收入困难家庭学生：□是 □否；

孤残学生：□是 □否（民政部门认定）

烈士子女：□是 □否（退役军人事务部门认定）

残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入元。

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

个人承诺

承诺内容：（手写如下：）

“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

学生本人

签字

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难□

陈述理由

评议小组组长签字：

年月日

B.家庭经济比较困难□

C.家庭经济特别困难□

D.家庭经济不困难□

认定意见

院（系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为:

。

工作组组长签字：

年月日

学生资助管理机构意见

经院（系）提请，本部门认真核实，

□同意工作组意见。

□不同意工作组意见。调整为：

。

负责人签字：        

年月日

校长签字（章）：        

年月日

（加盖学校公章）